Roturas diafragmáticas

Etiología

La causa mayoritaria de roturas diafragmáticas son los traumatismos que puede ser cerrados, debidos a compresión brusca del abdomen superior o del tórax inferior o bien abiertos, motivados por heridas del abdomen superior o del tórax inferior (Figura 14.1).

Clínica

El dolor torácico suele ser el síntoma más característico, a cual puede añadirse signos de insuficiencia respiratoria agua, shock y lesiones abdominales asociadas.

Diagnóstico

El diagnóstico suele ser difícil. La radiografía de tórax puede mostrar niveles hidroaéreos en el tórax, o un trayecto anómalo de la sonda nasogástrica. Con gran frecuencia las imágenes no son claramente definitorias, por lo cual son necesarias otras pruebas diagnósticas como:

• TAC tóraco-abdominal
• Tránsito gastro-esógafo-duodenal
• Enema opaco
• Laparoscopia
• Laparotomía exploradora

Tratamiento

Es siempre quirúrgico. Se realizará por laparotomía en el lado izquierdo y por toracotomía en el lado derecho y en casos de diagnósticos tardíos. Según los casos, se usará técnica de sutura simple o bien plicatura o prótesis.

Elevación diafragmática

La elevación del diafragma puede ser de tipo unilateral o bien de tipo bilateral. Las características más sobresalientes de ambos tipos de elevación diafragmática (causas que la motivan y nivel donde se producen) se especifican en la tabla siguiente.

Tabla 14.1. Tipos de elevación diafragmática.

Unilateral		Bilateral
Torácicas	Atelectasia Fibrosis pulmonar Adherencias pleurales Escoliosis	Torácicas	Fibrosis pulmonar Atelectasia basal bilateral
Disminución del tono muscular	Parálisis diafragmática (lesión de n. frénico) Eventración diafragmática congénita o adquirida	Abdominales	Obesidad Embarazo Ascitis Neumoperitoneo masivo Íleo paralítico o mecánico Meteorismo crónico Masa abdominal grande Hepatoesplenomegalia gigante
Aumento de la presión abdominal positiva		• Derecha: Absceso subfrenico derecho, Absceso hepático, Quiste hidatídico • Izquierda: Dilatacion gástrica, Esplenomegalia, Dilatación ángulo esplénico del colon, Absceso subfrénico izquierdo

La radiografía simple de tórax es un método de diagnóstico fácil y rápido y la TAC torácica permite en muchas ocasiones profundizar en el diagnóstico etiológico.

Lesión del nervio frénico

Las lesiones unilaterales de los nervios frénicos (izquierdo o derecho) producen parálisis del hemidiafragma correspondiente. La clínica puede ser variable, desde evolucionar de manera asintomática y pasar desapercibida hasta presentar signos de insuficiencia respiratoria.

El diagnóstico se suele realizar por técnicas de diagnóstico de la imagen: radiografía simple de tórax y especialmente TAC torácica.

Las principales causas que motivan parálisis diafragamáticas por lesión de los nervios frénicos son las siguientes:

1. Lesiones cervicales
• Traumatismos del cuello
• Lesión quirúrgicaaccidental o frenicectomia
• Invasión neoplásica
• Radioterapia
2. Torácicas
• Bocio endotorácico
• Adenopatías mediastínicas
• Tumor pulmonar
• Tumor mediastínico
3. Enfermedades neurológicas
• Poliomielitis
• Síndrome de Guillain-Barré
4. Intoxicaciones
• Alcohol
• Arsénico
5. Infecciones: difteria

Tumores diafragmáticos

Los tumores -lipoma, fibroma, neurofibroma y quistes- son raros, particularmente el fibrosarcoma, que es maligno.

Otras patologías

El diafragma puede sufrir otras patologías (eventración congénita o traumática y las hernias, que facilitan el desplazamiento de estructuras abdominales hacia la cavidad torácica.
2007